泰州第四人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

 關(guān)于修訂下發(fā)

《泰州四院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知

各科室、分院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，結(jié)合江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)要求，對(duì)我院二零零九年制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行了重新修訂，現(xiàn)予下發(fā)，望認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并切實(shí)遵照?qǐng)?zhí)行。

特此通知。

                              二零一一年八月廿六日

    泰州第四人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

   為加強(qiáng)我院抗菌藥物合理應(yīng)用，遏制抗菌藥物日趨嚴(yán)重的濫用，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)) 、《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》的相關(guān)要求，特修訂我院抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則。

一、抗菌藥物使用原則   

1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。　　

2.嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。  

3.制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。  

4.密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。  

5.注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出。

二、抗感染藥物使用細(xì)則

1.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗病毒以外的抗感染藥物。

2.對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不使用抗菌藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者， 可在留取臨床標(biāo)本后針對(duì)性地選用抗感染藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

3.凡有感染跡象，并能留取標(biāo)本者，在使用抗菌藥物前必須盡早留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進(jìn)行選擇或修正原用抗菌藥物。

4.使用抗菌藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。

5.一般情況下，用藥48-72小時(shí)療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72小時(shí)考慮停藥，嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

6.聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握以下指征：

（1）病原體未明的嚴(yán)重感染；

（2）混合感染,感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染；

（3）單一藥物難以控制的感染；

（4）機(jī)體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；

（5）防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；

（6）為減少藥物毒性反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用以減少劑量。

7.各臨床醫(yī)師必須通曉抗菌藥物的藥品說(shuō)明，嚴(yán)密觀察抗菌藥物的毒副反應(yīng)。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴(yán)格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點(diǎn)。

8.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥。

（1）避免以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預(yù)防感染的手段。

  （2）手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無(wú)菌操作為預(yù)防感染的主要手段。必須預(yù)防用藥時(shí)，應(yīng)采用“圍術(shù)期”給藥，術(shù)前30-60分鐘單次足量給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物半衰期者可術(shù)中追加一次。并優(yōu)先選用窄譜抗菌藥物，盡可能避免以廣譜抗菌藥物特別是三線藥物作為預(yù)防用藥。不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。一類(lèi)手術(shù)（除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者）原則上不得預(yù)防性使用抗菌藥物。 二類(lèi)手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過(guò)３天，三類(lèi)手術(shù)預(yù)防用藥依病情而定。

（3）耐藥后果嚴(yán)重的抗菌藥物嚴(yán)禁作為預(yù)防用藥。如萬(wàn)古霉素、泰能等。

9.強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗菌藥物。

10.護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的主要藥理作用， 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。

三、相關(guān)制度及考核細(xì)則
1、我院34種抗菌藥物劃分成一、二、三線，具體內(nèi)容見(jiàn)附件一。

2、處方權(quán)限：科主任和病區(qū)主任（須副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)）處方權(quán)限為一、二、三線藥物；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以及非臨床科主任的主任醫(yī)師，處方權(quán)限為一、二線藥物；住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物；非高級(jí)職稱(chēng)的科主任，需使用三線藥物的，必須請(qǐng)內(nèi)科系統(tǒng)有三線藥物處方權(quán)限的醫(yī)師會(huì)診同意并開(kāi)處方。各醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限見(jiàn)附件二，該處方權(quán)限每年進(jìn)行申報(bào)審核，由科室提出申請(qǐng)，院抗菌藥物管理委員會(huì)審核。

3、三線抗菌藥物的使用程序：必須經(jīng)科內(nèi)討論同意（病歷中需記載），由具有處方權(quán)限的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用，同時(shí)報(bào)備醫(yī)務(wù)科（報(bào)備表見(jiàn)附件三）。藥師要嚴(yán)格審核處方。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，報(bào)請(qǐng)科主任同意后，可越級(jí)使用二、三線抗生素，但處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄，事后及時(shí)到醫(yī)務(wù)科備案。門(mén)、急診病人確需使用三線抗菌藥物的，不允許超過(guò)三天，同時(shí)必須到醫(yī)務(wù)科報(bào)備。

4、凡應(yīng)用抗菌藥物的，必須在應(yīng)用前留取標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測(cè)（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等等）和藥敏實(shí)驗(yàn)；科室或病區(qū)培養(yǎng)率低于50%的，每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣科室500元。

5、用藥療效不佳考慮換藥的，必須有病原體檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)的支持。

5、聯(lián)合用藥3種及以上抗菌藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告,且須經(jīng)科內(nèi)討論同意（病歷中需記載），科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。門(mén)急診病人禁止聯(lián)合應(yīng)用3種及以上抗菌藥物。

6、檢驗(yàn)科細(xì)菌室每季度對(duì)感染病人的分布、病種、藥敏、耐藥菌株、院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，向全院通報(bào)。

（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)通報(bào)。

（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

7、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師必須參加抗菌藥物使用的查房，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

8、嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥，對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物（附件四）。

I類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5—2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

9、使用氟喹諾酮類(lèi)藥物必須嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。禁止將氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

10、以上制度列入科室質(zhì)量控制的重點(diǎn)，由各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)督促完成。藥劑科和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)考核質(zhì)控小組的工作，并進(jìn)行抽查考核，違規(guī)使用者，視情節(jié)輕重，對(duì)科室、個(gè)人處以100-1000元不等罰款，并予通報(bào)批評(píng)；情節(jié)特別嚴(yán)重或造成不良后果及影響者，暫停其處方權(quán)；違法者依法處理。

附件一：

泰州市第四人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄

一、一線（非限制）

1、青霉素類(lèi)：青霉素鈉、阿莫西林膠囊、阿莫西林顆粒、注射用芐星青霉素；

2、頭孢菌素：注射用五水頭孢唑啉鈉、注射用頭孢硫脒、注射用頭孢噻吩鈉、注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢呋辛鈉

3、氨基糖苷類(lèi)：慶大霉素注射液；

4、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：羅紅霉素膠囊、羅紅霉素膠囊（仁蘇）、阿奇霉素腸溶膠囊、注射用阿奇霉素、注射用乳糖酸阿奇霉素、阿奇霉素腸溶膠囊、阿奇霉素片、阿奇霉素顆粒、克拉霉素膠囊、克拉霉素干混懸劑；

5、抗真菌藥：氟康唑注射液、氟康唑氯化鈉注射液；

6、其他類(lèi)：甲硝唑注射液、甲硝唑緩釋片、甲硝唑片、奧硝唑氯化鈉注射液。

二、二線（限制）

1、青霉素類(lèi)：阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片；

2、頭孢菌素：注射用頭孢西丁、注射用頭孢尼西、注射用頭孢匹胺、注射用頭孢米諾、注射用頭孢他啶、注射用頭孢唑肟、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉；

3、其他β內(nèi)酰胺類(lèi)：注射用氨曲南；

4、氨基糖苷類(lèi)：奈替米星注射液、依替米星氯化鈉注射液

5、氟喹諾酮類(lèi)*：諾氟沙星膠囊、左氧氟沙星片、左氧氟沙星注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液、門(mén)冬氨酸洛美沙星；

6、抗真菌藥：伊曲康唑分散片；

三、三線（特殊）

1、頭孢菌素：頭孢匹羅注射液、頭孢吡肟；

2、碳青霉素烯類(lèi)：注射用美羅培南。

注：1、氟喹諾酮類(lèi)按照2009-38號(hào)文規(guī)定；2、進(jìn)口抗菌藥物都屬特殊使用。

附件二：

臨床醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限

一、具有一線、二線、三線抗菌藥物處方權(quán)限人員：

劉麒彥、張發(fā)、殷德俊、朱明林、王相東、汪東、楊金勇、仲發(fā)銀、李雪萍、游善喜、陳阿娣、周仁華、陳蘭英、楊春明、錢(qián)春華、李達(dá)暻、梅益興、儲(chǔ)俊才、周愛(ài)珍、夏友春、宋孝雯、張義耕、沐奉官、蘇百齡、盧順麟。

二、具有一線、二線抗菌藥物處方權(quán)限人員：

孫迎慶、錢(qián)粉珠、張恒、徐興軍、方亞祥、付連英、張玉華、包寅德、倪建同、陸也福、鄔玉芬、吳友貴、袁春、萬(wàn)學(xué)龍、沈廣娥、趙彤、徐亦農(nóng)、丁俊、張勇、陸宏明、周忠強(qiáng)、戴建華、朱進(jìn)、仲愛(ài)國(guó)、沈陽(yáng)、黃環(huán)宇、仲衛(wèi)東、沈中林、王興華、秦宗閣、黃珠蘭、張瑋、繆玉輝、李紅、陸倩、馬菁、孫根林、李亞星、王磊、劉春梅、沈駿、王建榮、張曉華、孫紀(jì)榮、王雨峰、徐建宏、曲海英、楊?lèi)?ài)民、唐志強(qiáng)、張萍、陳華、張瑞雪、姚慶根、張艷、夏震、劉鳳兵、魯順霞、徐國(guó)榮、周向秀、唐正穎、陳振林、陸燕、江燦華、徐炳誠(chéng)、魯一舟、虞輝民、徐星慧、張武峰、張維。

三、具有一線抗菌藥物處方權(quán)限人員：

殷軍民、徐健莉、劉泰生、陳進(jìn)華、丁珊珊、張聞聞、張靖、劉明祥、田海林、曹月琴、曹積萍、丁榮、夏燕、萬(wàn)宗文、宋二輝、戴煒煒、徐躋京、王平、孫龍和、周敏、王亞男、丁宏梅、姚慶春、任佳偉、錢(qián)麗佳、陳禮斌、田亮、王春玲、侍永偉、靳兆印、王衛(wèi)國(guó)、陳敏、賈宏輝、楊克勤、鄧家軍、薛華民、蔣來(lái)華、楊立夏、吳蕓、王明華、成棟、于海鵬。

附件三：

抗菌藥物使用報(bào)備表

病人姓名：       性別：   年齡：   住院號(hào)：        病區(qū)：     經(jīng)治醫(yī)師：

診斷：                                                      院內(nèi)感染：  是  否

報(bào)備項(xiàng)目（請(qǐng)勾選）：

使用三線藥物（包括臨時(shí)申請(qǐng)的三線藥物）  聯(lián)合應(yīng)用三種藥物及以上   越級(jí)使用 

詳細(xì)情況：

附件四：

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

注：

1、I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉。

2、I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；；頭孢呋辛1.5g；；甲硝唑0.5g。

3、對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可申請(qǐng)使用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的，若進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。