《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》專題培訓和醫(yī)療質量管理研討會議情況介紹

《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》

專題培訓和醫(yī)療質量管理研討會議情況介紹

2013年5月22日—24日，我院一行五人在南京參加了《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》專題培訓和醫(yī)療質量管理研討會議,此次會議對今后我省三級醫(yī)院創(chuàng)建工作作了整體規(guī)劃，并指明了未來的創(chuàng)建形式，全省各三級、二級醫(yī)院創(chuàng)建辦等相關人員均參加了此次培訓研討會。會議邀請了全國、全省知名等級醫(yī)院評審專家授課，分別從各方面詳細講解了目前及今后我省三級醫(yī)院創(chuàng)建的基本形式和要求。

一、背景

1、《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》為我省在國家衛(wèi)生與計劃生育委員會（以下簡稱衛(wèi)計委）印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的基礎上，結合我省實際，由江蘇省衛(wèi)生廳組織制訂的。按照衛(wèi)計委的要求，我省的評審標準與實施細則與衛(wèi)計委制定的評審標準與實施細則相比，核心相同，但標準只升不降，內容只增不減。

2、細則設計原則

(1)突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內容。

(2)突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療。

(3)體現相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神。

(4)體現PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現崗位職責與

職能協(xié)調協(xié)作。

(5)突出質量管理、患者安全。

(6)體現以人為本、尊重患者權益的理念。

(7)體現以評促建、以評促改、評建結合原則，避免弄虛作假和評審后

滑坡，設計了不定期重點檢查和日常統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等。

(8)引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設

等情況。

(9)提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現民主管理。

   二、簡介

    1、細則整篇共分為：堅持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理六個章節(jié)，其中又分項目349條，基本要求651項，具體如下：

   2、等級標準

三、評審的創(chuàng)新點

(1)評審的理念創(chuàng)新

體現以病人為中心的服務理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進；考核醫(yī)院的整體服務能力與水平。

(2)評審的內容創(chuàng)新

強調公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質量為主線，體現病人的權益。

(3)評審的體制創(chuàng)新

政府主導，引入第三方評價機構；增加患者體驗與滿意度評價。

(4)評審的方法創(chuàng)新

以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務的連貫性與醫(yī)院服務的整體水平。

四、重點介紹

在未來的等級醫(yī)院評審過程中，看資料等“對口”檢查將成為歷史，評審機構將逐步注重評審過程中的追蹤檢查法，通過案例追蹤及現場模擬來綜合評判醫(yī)院的整個服務流程是否規(guī)范、規(guī)章制度是否執(zhí)行等環(huán)節(jié)，通過在實踐中的情景再現而逐步完成對醫(yī)院的評審。

（一）何為追蹤檢查法？

“追蹤檢查法”，即對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行全方位的跟蹤檢查，尤其關注那些嚴重影響病人安全與醫(yī)療服務質量的流程。檢查中，評審人員在病人和工作人員完全不知情的狀態(tài)下，對幾名新入院的病人從進入醫(yī)院大門一直到住進病房接受醫(yī)囑處理，進行了全程追蹤，涉及服務環(huán)節(jié)幾十項?！白粉櫃z查法”是近年來國際醫(yī)院評價中出現的一種體現以病人為中心的評價方法，2004年由美國聯(lián)合評審委員會（JCAHO）引入的一種新的評審方式，2006年正式成為JCI的評審方法。在JCI評審中廣泛應用，并取得了很好的效果。跟以往的評鑒方法不同，評審委員被調整成一個標準病人的角色，用病人的同理心去評價醫(yī)院的質量與安全。追蹤方法學包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評審專家一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現了問題，就會轉入系統(tǒng)追蹤，看看這個問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。

（二）應用追蹤方法學的目標

1、評估組織系統(tǒng)，而非單一部門。

2、評估醫(yī)院內的團隊協(xié)作。

3、深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者

以及他們所處的管理環(huán)境。

4、追蹤過程

（1）住院患者中，醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者。

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖。

（3）訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照

實際標準規(guī)范。

（4）如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還

是組織系統(tǒng)問題。

（5）在追蹤過程中，會隨時要求查看相關制度、程序或相關文

件。

（6）同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及

資格。

（二）追蹤案例

1、藥物管理追蹤內容

（1）從開具處方到用藥監(jiān)測的現場追蹤——高危藥物

（2）人員訪談——制度與流程、管理、改進

（3）數據與資料查核——藥物不良反應分析、近似錯誤、給

藥差錯

（4）結論 

2、模擬急性心肌梗死患者就診過程

站點一：急診 

（1）訪查方法：病歷查詢、病人訪談、人員訪談、現場查看

（2）檢查重點：病人評估、與其他部門（ICU）溝通、醫(yī)護人員訓練及資格、急救藥品及設備配置、核心制度執(zhí)行（如急會診制度等）

站點二：藥劑科

 （1）訪查方法：現場查看、人員訪談

 （2）檢查重點：處方審核、藥物儲存、調劑制劑、發(fā)藥流程、不良事件分析

站點三：CCU

（1）訪查方法：病歷查詢、病人訪談、人員訪談

（2）檢查重點：用藥管理、感染控制、疼痛管理、醫(yī)囑開立、危急值報告、ICU準入指征、病人交接、康復治療

（3）相關檢查內容： 檢驗科（檢驗科危急值通報）、全院高危用藥系統(tǒng)、全院急救流程、康復科（康復評估與計劃）

站點四：心導管室

（1）訪查方法：病歷查詢、病人訪談、人員訪談

（2）檢查重點：高危藥物管理、感染控制、醫(yī)囑開立、疼痛管理、知情同意、病人辨識、放射防護

（3）相關檢查內容：醫(yī)院質量委員會（患者安全指標）、放射安全委員會（放射防護制度）、院感委員會（全院感控制度）

五、啟示

    今后的等級醫(yī)院評審，評審重心將從查看資料逐步轉移到現場查看上來，因此，醫(yī)院平時的管理方針、服務流程、醫(yī)務人員對醫(yī)院核心制度的落實將尤為重要。既往的突擊迎檢如補資料等方式的作用將逐漸淡化，嚴格對照標準，緊抓常態(tài)管理，全面做好日常工作才是重中之重。

                                                                           萬宗文