漫談高血壓腦出血的手術(shù)治療

漫談高血壓腦出血的手術(shù)治療

                    —一個從業(yè)醫(yī)生的回憶

上世紀(jì)七十年代初，我有幸到靖江人民醫(yī)院外科做醫(yī)生。那時靖江人民醫(yī)院內(nèi)科是大內(nèi)科，沒有分二級科室，兩位高年資醫(yī)生薛金奇主任、陳中行副主任，不僅醫(yī)療技術(shù)水平高，服務(wù)病人態(tài)度好，而且對我們外科年輕醫(yī)生晚上抽空到內(nèi)科病房去看他們診治病人，總是熱情介紹典型病例，帶我們到床邊檢查病人，講解診斷和治療。我印象較深的就是有關(guān)高血壓腦出血病例了。

高血壓腦出血是常見病，當(dāng)時屬于內(nèi)科藥物治療的“中風(fēng)”?！爸酗L(fēng)”是指沒有外傷史的突然意識、精神、運動的缺失，包栝：急性腦出血——高血壓腦出血、腦血管瘤破裂、腦血管畸型出血；腦缺血——腦梗塞、腦血栓形成、腦血管痙攣；以及顱內(nèi)占位——腦腫瘤、慢性硬膜下血腫等。對于“中風(fēng)”的診斷,特別是出血，還是缺血，這些優(yōu)秀醫(yī)師主要靠臨床經(jīng)驗，但有時也難以分清腦出血還是腦缺血，就教導(dǎo)我們“中性治療”，即既不止血，也不活血，對癥治療，觀察病情變化，再予以進(jìn)一步處理?！爸行灾委煛边@個詞一直存留在我的腦海里。

高血壓腦出血手術(shù)治療在那時是不可企及的。當(dāng)時腦外科一般從事的是急性頭外傷的治療。根據(jù)患者頭部外傷史、定位體征、病程發(fā)展，估計是左側(cè)或者右側(cè)顱內(nèi)有血腫，先進(jìn)行鉆孔探查。什么叫鉆孔探查？就是把病人頭發(fā)剃光，畫好開顱的切口線，在切口線上定3——5個點，用顱鉆分別鉆孔，切開硬膜，看有沒有出血和血腫，如有就繼續(xù)手術(shù)，如沒有就縫合切口，結(jié)束手術(shù)。1974年我參加了靖江第一例腦外科手術(shù)是腦外傷，就是先鉆顱探查，之后開顱。1975年版的《顱腦損傷》手術(shù)方法仍有“鉆顱探查”

醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步帶來診斷水平不斷的提高。1977年腦血管造影開展，將造影劑快速推入頸動脈和椎動脈拍x光片,,觀察顱內(nèi)血管的動脈期、動靜脈期、靜脈期的影象，確定顱內(nèi)是出血，還是血管栓塞；腦內(nèi)占位的部位、大小、性質(zhì)，使顱內(nèi)病變的診斷產(chǎn)生了質(zhì)的變化，例如將慢性硬膜下血腫、腦出血、腦腫瘤、血管病變從“中風(fēng)”中鑒別出來，有的予以外科手術(shù)。當(dāng)CT、MRI等這些高科技無創(chuàng)技術(shù)問世后，診斷水平更加提高。腦外科基本拋棄了“鉆孔探查”，內(nèi)科也不再“中性治療”“中風(fēng)”病例了。

伴隨著對于腦出血的基礎(chǔ)研究逐漸深入，高血壓腦出血的治療理念也在不斷更新。 腦出血的血液的本身和其分解的活性物質(zhì)使腦血管痙攣，造成腦缺血、腦水腫、腦細(xì)胞功能的缺失；腦出血形成的血腫體積產(chǎn)生占位效應(yīng)，壓迫正常腦組織造成其水腫，并逐漸外延，也產(chǎn)生占位效應(yīng)，引起顱內(nèi)高壓，腦灌注下降，進(jìn)而損害腦組織，形成腦疝而死亡。腦組織損害還會產(chǎn)生氧自由基毒害腦細(xì)胞等。高血壓腦出血除了高血壓的特征外，腦出血后的機理是一樣的。由此可見，去除占位效應(yīng)，去除出血和活性物質(zhì)，藥物治療與手術(shù)治療孰優(yōu)孰選是不言而喻的，而且手術(shù)后的藥物治療可能更有效果。況且高血壓腦出血就是腦血管破裂出血，這樣的出血用止血劑有無效果？有的學(xué)者認(rèn)為是無效的，而手術(shù)可以將出血的血管暴露凝血，是唯一積極有效的止血方法。特別要注意的是顱內(nèi)出血占位體積，一開始是血腫的大小，之后則是血腫加上不斷增大的水腫腫脹腦組織，那么所產(chǎn)生的占位效應(yīng)也相應(yīng)增大，這也是病人血腫沒有增大而病情逐漸惡化甚至不能挽救的原因。所以顱內(nèi)出血占位效應(yīng)僅僅以血腫的大小來考慮是不夠的，應(yīng)該還有腦水腫腫脹的大小。

腦外科手術(shù)技術(shù)也在不斷提高。麻醉的進(jìn)步；手術(shù)器械的革命，如損傷極小的雙極電凝代替了普通電刀和銀夾止血，止血紗使?jié)B血處理更簡單；手術(shù)顯微鏡和顯微器械的應(yīng)用更減少了腦組織損傷；術(shù)后亞低溫的應(yīng)用等等，使得腦外科手術(shù)效果也越來越好。

由于危重病醫(yī)學(xué)水平的提高，重癥監(jiān)護(hù)的開展，可以適時監(jiān)測病情變化，掌握手術(shù)時機。腦外科手術(shù)時機的把握很重要，等到病人非開顱不可時，即危及生命時緊急手術(shù)，就比不上提前的手術(shù)效果，甚至不能挽救生命，勞而無功。高血壓腦出血的手術(shù)效果也是這樣。如果病人瞳孔散大，即腦疝產(chǎn)生，或腦疝時間過長，造成腦干的損害往往是難以挽回的，手術(shù)效果就不如腦疝前的最佳手術(shù)期，致死率和致殘率就高。高血壓腦出血病人進(jìn)入腦外科后，即進(jìn)入了手術(shù)準(zhǔn)備期（圍手術(shù)期），進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)必須的一系列的檢查和相關(guān)工作，不致于需要手術(shù)時匆匆忙忙；特別是初始的1—6小時內(nèi)的病情不斷分析判斷，及以后的嚴(yán)密觀察和CT檢查，是否出血增加，水腫腫脹腦組織是否增大，不斷與家屬溝通，對于適宜、應(yīng)該外科干預(yù)時，最好在腦疝形成之前，也就是臨床上瞳孔散大之前就及時微創(chuàng)引流或開顱減壓，去爭取好的療效。

從２０００年我院腦外科建立以來，高血壓腦出血手術(shù)也隨之開展。微創(chuàng)引流和開顱手術(shù)挽救了許多人的生命，有的病人恢復(fù)良好。隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)不斷提高，相關(guān)科室、醫(yī)生的積極支持和配合，高血壓腦出血的手術(shù)治療效果會更好。                                    

                                                            張    發(fā)