公立醫(yī)院改革要處理好頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河之間的關(guān)系 ——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記系列重要講話有感 泰州市第四人民醫(yī)院 監(jiān)察審計(jì)科 裴菲菲

習(xí)近平總書記指出：全面深化改革要處理好頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河的關(guān)系。學(xué)習(xí)了習(xí)總書記關(guān)于改革的講話精神，使我們從公立醫(yī)院改革的困惑中有了清晰的思路，增強(qiáng)了改革的信心和決心。

摸著石頭過河，是符合我國(guó)國(guó)情、富有中國(guó)特色的改革方法。

習(xí)總書記講：“摸著石頭過河，就是摸規(guī)律，從實(shí)踐中獲得真知。對(duì)于必須取得突破但一時(shí)還不那么有把握的改革，可以采取試點(diǎn)探索，投石問路的方法，等看得很準(zhǔn)了再推開”。歷經(jīng)幾十年風(fēng)雨的中國(guó)醫(yī)改之路正是從毫無經(jīng)驗(yàn)起步，采取摸著石頭過河的策略大膽闖，勇于試。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的進(jìn)程中，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革嚴(yán)重滯后，長(zhǎng)期以來“看病難、看病貴”的問題一直困擾著政府和人民群眾。我國(guó)公立醫(yī)院是人民衛(wèi)生事業(yè)的骨干力量，是實(shí)現(xiàn)全民“病有所醫(yī)”的力量基礎(chǔ)，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)改中的重點(diǎn)，甚至被稱為醫(yī)改中“最難啃的骨頭”，然而公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與成效直接關(guān)系到“新醫(yī)改”最終是否取得成功。自2010年國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革啟動(dòng)以來，各試點(diǎn)城市積極探索，改革取得明顯進(jìn)展，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，奠定了拓展深化改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)。

2010年，鎮(zhèn)江入選16個(gè)國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。鎮(zhèn)江以公立醫(yī)院改革為切入口，通盤實(shí)施五大醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)，采取體系化改革，構(gòu)建了區(qū)域兩大一體化醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)組織，通過價(jià)格、制度杠桿，基本形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進(jìn)家庭”的就醫(yī)模式。作為兩次醫(yī)改的試點(diǎn)城市，鎮(zhèn)江傳遞了保基本、強(qiáng)基層的鎮(zhèn)江經(jīng)驗(yàn)，前者通過基本醫(yī)保、基本公衛(wèi)、基本藥物全覆蓋來實(shí)現(xiàn)，后者通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、集團(tuán)化、網(wǎng)格化服務(wù)、鄉(xiāng)村一體化管理、信息化來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)改投入向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作用充分發(fā)揮，推動(dòng)醫(yī)療資源的均衡化，是鎮(zhèn)江醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)，也是獲得國(guó)家高層肯定的地方實(shí)踐。

二、加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)是全面深化改革開放的必然要求。

公立醫(yī)院改革摸著石頭過河的經(jīng)驗(yàn)很多，有地方經(jīng)驗(yàn)、區(qū)域經(jīng)驗(yàn)和單位個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，但套用別人的經(jīng)驗(yàn)并不能完全解決自身的問題，因?yàn)椋瑓^(qū)域、個(gè)體有差異，政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平也不盡相同。因此，必須加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，才能提高改革決策的科學(xué)性、增強(qiáng)改革措施的協(xié)調(diào)性。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在今年考察山東時(shí)，對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”充分肯定，并召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究，向全國(guó)推廣。我認(rèn)為，“醫(yī)聯(lián)體”模式近似美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織方式，出發(fā)點(diǎn)相同，功能相近，一定程度上形成了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制，值得公立醫(yī)院在改革中加以推廣。但是，值得重視的是，我國(guó)與美國(guó)國(guó)情不同，美國(guó)的醫(yī)生是自由職業(yè)者，美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)為民營(yíng)，美國(guó)的法制環(huán)境和美國(guó)人的法制觀念，他們建立一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織只要有契約就能運(yùn)行。而我國(guó)推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式不能僅有形式，要真正產(chǎn)生效果，長(zhǎng)久發(fā)揮作用，并使“醫(yī)聯(lián)體”各個(gè)成員單位都受益，都有所為，才能有生命力。因此，推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式，還是要有整體觀念、注重頂層設(shè)計(jì)，針對(duì)我國(guó)存在的不利因素，同步實(shí)行配套改革，使國(guó)務(wù)院的重大決策精神得到全面落實(shí)。

三、頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過河是辯證統(tǒng)一的。

    摸著石頭過河是點(diǎn)，頂層設(shè)計(jì)是面。一方面，醫(yī)改政策推行以來，通過摸著石頭過河，我們積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，得到了顯著地改革成果，為加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。另一方面，搞好頂層設(shè)計(jì)并不意味著否定摸著石頭過河。今天我們?nèi)匀恍枰^過河，繼續(xù)嘗試、不斷探索，這樣才能為搞好頂層設(shè)計(jì)積累更多經(jīng)驗(yàn)。公立醫(yī)院改革需要治標(biāo)，但僅治標(biāo)不治本或后治本是不行的，近7—8年的改革實(shí)踐已充分說明了這一點(diǎn)。我認(rèn)為，公立醫(yī)院改革由試點(diǎn)到面上推開的方法沒有錯(cuò)，關(guān)鍵是要在做好頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上實(shí)施面上推開。應(yīng)強(qiáng)化整體觀念，要把公立醫(yī)院改革當(dāng)作系統(tǒng)工程來抓，同步實(shí)施配套改革。如，管辦分開、醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)等改革，從體制機(jī)制上明確醫(yī)院市場(chǎng)主體的地位和責(zé)任；衛(wèi)生人事制度、薪酬制度、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、職稱晉升和人員保險(xiǎn)等改革，使單位人變?yōu)樯鐣?huì)人，實(shí)現(xiàn)人員、技術(shù)自由流動(dòng)，單位自主用人、人員自主擇業(yè)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，使公有、民營(yíng)，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，能成為獨(dú)立主體，打破區(qū)域、隸屬關(guān)系，自主選擇建立合作、聯(lián)合關(guān)系，構(gòu)建高效、科學(xué)、合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健分工合作關(guān)系；績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制改革，由單一的行政評(píng)價(jià)改為獨(dú)立的第三方評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)更科學(xué)、更公平、更真實(shí)，成為財(cái)政補(bǔ)償?shù)目煽恳罁?jù)；醫(yī)療衛(wèi)生信息現(xiàn)代化、一體化改革，各地各醫(yī)院的信息系統(tǒng)雖有信息孤島之弊端，但也為信息現(xiàn)代化提供了大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和信息一體化的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)，建立醫(yī)療衛(wèi)生信息現(xiàn)代化、一體化是新醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。這些改革沒有頂層設(shè)計(jì)是難以進(jìn)行的，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)政部等相關(guān)部委要盡快研究出臺(tái)以上配套文件，指導(dǎo)地方公立醫(yī)院改革實(shí)踐。配套改革進(jìn)行了，真正的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)才能建立，公有、民營(yíng)才能在一個(gè)起跑線上競(jìng)爭(zhēng)，大量的社會(huì)資本才能進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，公共財(cái)力才能走出永遠(yuǎn)投入不足的被動(dòng)局面并發(fā)揮“四兩拔千斤”的引導(dǎo)、規(guī)范作用。