淺談隱匿性骨折

最近工作中陸續(xù)碰到幾例肋骨骨折的病例，前后骨折根數(shù)不一致者有之，一開始沒有骨折，一周后復(fù)查多發(fā)性肋骨骨折者有之，不僅病人不理解，包括我們的臨床醫(yī)生也頗有些費解，往往懷疑影像科醫(yī)生的讀片水平。其實，這里涉及到一個概念：隱匿性骨折。

隱匿性骨折又稱骨挫傷，是指常規(guī)X線、甚至CT不能發(fā)現(xiàn)而實際存在的骨折，是一種假陰性現(xiàn)象。按發(fā)病機(jī)制結(jié)合臨床治療可分為四種亞型：疲勞骨折、衰竭骨折、隱性創(chuàng)傷骨折、隱形骨內(nèi)骨折。影像學(xué)檢查方法包括CT、MRI及核素骨顯像。其病理主要表現(xiàn)是骨小梁斷裂、但無骨皮質(zhì)中斷，并伴有局部骨松質(zhì)內(nèi)水腫和出血。無骨皮質(zhì)中斷，尚不足以引起X線衰減系數(shù)的明顯改變，X線甚至CT往往無異常征象。骨折一周后由于呼吸運動使骨折端稍分離和骨折端的吸收致使骨折線明顯，骨折3周后復(fù)查，可見移位或少量骨痂生成而使骨折明確（少年兒童骨痂生成較年輕人要早些，老年人骨痂生成較年輕人晚些）。這就是為什么臨床有時有疑問，病人上次骨折是3-5肋，這次怎么3-7肋了啊，或者上次正常，這次怎么好幾根骨折的原因所在。

隱匿性骨折一直是影像診斷的難點，就肋骨骨折而言，現(xiàn)實中肋骨骨折的根數(shù)與傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。2014年《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，肋骨骨折（一根線性骨折除外）屬輕傷，2處或6處以上分別為輕傷二級、一級，而傷殘的評定往往涉及當(dāng)事人雙方的權(quán)益。因此，對于肋骨骨折的根數(shù)我們在工作中要非常重視。

既然骨折根數(shù)重要，隱匿性骨折漏診又容易發(fā)生，我們該怎么辦？我個人認(rèn)為，還是在于細(xì)心和溝通。對臨床來說，病史及細(xì)致的體格檢查是必須及重要的，受傷經(jīng)過，著力部位，壓痛點，有無骨擦音等等，不要開個申請單上寫幾個大字“胸部外傷”，然后“胸部平掃+三維重建”就好了，對影像科醫(yī)生來說，同樣要仔細(xì)詢問病史，對重點部位重點觀察，報告力求準(zhǔn)確性及完善性，“建議必要時復(fù)查或進(jìn)一步檢查”并不是套話，而是作為報告完整性必不可少的一步。就臨床和影像來說，都必須和病人交代肋骨骨折的特殊性，當(dāng)時交代比復(fù)查后解釋作用要大得多。對于初次檢查陰性但疼痛明顯的，必須一個月內(nèi)影像學(xué)復(fù)查。

就隱匿性骨折而言，漏診可以說無法完全避免。但我們所能做的，就是通過耐心的溝通和解釋，讓病人能夠理解它的特殊性，只有病人理解并接受了，才會把對我們的態(tài)度由懷疑轉(zhuǎn)為信任，往大了說，如果我們?nèi)魏问虑槎嗪筒∪藴贤ê徒忉?，也許病人給我們的不僅僅是信任，更多的將會是贊許！