提高病歷質(zhì)量 保障醫(yī)療安全

病歷記錄是記載醫(yī)療全過程的重要文件，是醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)，是診療實踐的法律性文件和最原始的客觀真實資料，醫(yī)生準確診治一個患者，寫好一份病歷是基本功，同時也是推定醫(yī)療行為的重要書證。因此提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員必需高度關(guān)注和認真對待的問題，應(yīng)著重從以下幾方面入手：

一、 重視病歷書寫基礎(chǔ)質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量

嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整，書寫文字工整、字跡清楚。病歷的內(nèi)涵質(zhì)量是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，如診斷的正確性和全面性；治療方案、抗生素、輔助性藥物的合理性；越級手術(shù)、越級使用抗生素情況；該會診的有沒有會診，請了會診有沒有按會診科室意見執(zhí)行，沒有執(zhí)行的原因;輔助檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，復(fù)查及分析處理情況；疑難、危重病歷討論分析、處理情況；醫(yī)患溝通談話有沒有及時進行等等。這些都是病歷書寫的基本功，是病歷檢查的核心，也是扣分的重點。

二、 病歷質(zhì)量重在環(huán)節(jié)質(zhì)量，各級醫(yī)生各負其責

上級醫(yī)師要負責任地檢查病歷記錄的合理性、真實性、準確性、及時性、完整性。每個醫(yī)生對患者的病歷記錄都是要負責任的，所有的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)認真書寫病歷資料中的各項內(nèi)容，上級醫(yī)師要及時審簽。嚴格執(zhí)行住院病歷評分標準，誰簽字誰負責，上級醫(yī)師還應(yīng)對關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要內(nèi)容進行重點檢查，如三級查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、各項知情同意制度等等執(zhí)行情況的記錄內(nèi)容是否及時、詳實。將所有的問題解決在病歷形成過程之中。

三、 抓病歷質(zhì)量必須堅持不懈、全員參與

病歷質(zhì)量控制并非一蹴而就，只有日日抓、月月抓，持之以恒，方能見成就，如果稍有松懈，所有的努力就會半途而廢。病歷質(zhì)量容不得半點馬虎，其中的經(jīng)驗教訓應(yīng)該深刻反思，每個醫(yī)務(wù)人員都要養(yǎng)成認真負責、嚴謹規(guī)范的工作作風，把十四項核心制度落實在工作的每個過程、每個細節(jié)中。病歷質(zhì)量的提高不是靠哪個人能做到的事，必全體醫(yī)務(wù)人員積極參與，在所有科室都形成認真書寫病歷的氛圍，只有這樣才能真正抓好這項工作。

病歷質(zhì)量的提高牽涉到醫(yī)患雙方的切身利益，需要每一個醫(yī)生認真對待，我們應(yīng)養(yǎng)成嚴謹求精的工作作風，把寫好病歷作為自己的基本素養(yǎng)，養(yǎng)成良好的習慣，使之成為一種職業(yè)本能，以寫出規(guī)范漂亮的病歷。           

唐志強